Évaluation des supports thoraciques externes basée sur l'ensemble du processus de rétablissement à l'hôpital et à l'extérieur pour éviter de compenser les coûts des complications et des médicaments à long terme.

D. Hjorth, RN, CCP. 2014.

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Résumé

Malgré l'amélioration des techniques chirurgicales, l'incidence des complications après les procédures de sternotomie a été stable au cours de la dernière décennie, et coûte au système de santé des sommes énormes. Un nombre important de complications des plaies sternales sont découvertes après la sortie de l'hôpital, ce qui a déplacé l'attention vers les soins postopératoires. Il existe un intérêt accru pour les traitements alternatifs non chirurgicaux, tels que l'utilisation de dispositifs de soutien thoracique externe comme méthode complémentaire pour réduire les complications postopératoires et les coûts de soins de santé associés. 

Il a été démontré que plusieurs dispositifs de soutien thoracique externe diminuent l'incidence des infections de plaies profondes du sternum (DSWI) et de la déhiscence. Si un dispositif de soutien externe améliore la stabilité du sternum mais provoque une gêne, de la douleur ou des activités de contention, les avantages cliniques et financiers sont très probablement compensés par des complications à long terme et des médicaments après la sortie, et il est difficile de garantir que les patients continuent à utiliser un dispositif à domicile tant que le sternum n'est pas correctement guéri.

La décision d'utiliser un appareil spécifique doit être basée sur la manière dont l'ensemble du processus de guérison du patient est amélioré à l'hôpital et à domicile, et sur la manière dont les infections de plaies sternales, la déhiscence, la douleur et les complications pulmonaires sont traitées, y compris s'il y a un effet positif sur le fonctionnement, le confort, la facilité de respiration et la facilité d'exercice du patient. 

L'objectif de cette documentation est d'examiner la littérature sur les complications consécutives à une procédure de sternotomie et d'évaluer l'expérience des supports thoraciques externes en ce qui concerne les preuves cliniques, la justification des coûts et les fonctions essentielles. La conclusion est que le support thoracique externe QualiBreath est actuellement le plus susceptible d'améliorer le rétablissement complet d'un patient à l'hôpital et à domicile.

Introduction

Bien que les techniques chirurgicales se soient améliorées, le taux de complications après les procédures de sternotomie n'a pas changé au cours des dernières décennies [25-28]. En outre, 50 à 80 % des infections sternales sont diagnostiquées après la sortie de l'hôpital, ce qui n'était pas le cas auparavant en raison du manque de suivi des données de recherche [32-33].

Les infections sternales et la déhiscence sont généralement abordées de manière chirurgicale, tant en ce qui concerne la prévention que la guérison. Des fils supplémentaires pour le sternum, des bandes d'acier, des plaques pour le sternum et la thérapie par pression négative des plaies (NWPT) ont tous été utilisés comme méthodes préventives [58-64]. La guérison d'une infection profonde de la plaie du sternum (DSWI) est lourde et peut aller de l'éradication de l'infection, suivie de la stabilisation du sternum et de la paroi thoracique, du tamponnement médiastinal ouvert, du débridement avec fermeture sur les drains, de la mise en place de lambeaux de tissus vascularisés, à la thérapie par pression négative de la plaie (NWPT) [31].

Les infections sternales et la déhiscence sont largement discutées dans la littérature [22-33, 36-46, 58-65], tandis que les complications pulmonaires postopératoires et la douleur persistante sont des problèmes plus importants, et coûtent au système de santé des sommes plus importantes [1-21, 34-35, 47-57]. La relation entre les complications pulmonaires et la douleur persistante n'est pas encore clairement comprise [56-57]. En raison des préoccupations liées à la toxicomanie, de nombreux patients ne demandent pas de médicaments contre la douleur si le personnel ne les leur offre pas, et le personnel ne les offre pas si le patient ne les demande pas [48]. En conséquence, les patients peuvent avoir plus de douleur que nécessaire, ce qui les rend réticents à respirer profondément et à tousser. Cela a une influence négative sur la clairance pulmonaire pour l'atélectasie et les sécrétions, et ralentit la mobilisation précoce et l'exercice des membres supérieurs, qui sont nécessaires pour améliorer la circulation sanguine afin de promouvoir une guérison plus rapide du sternum et de la blessure [12].

Il n'existe pas d'accord clair sur les techniques respiratoires et les exercices des membres supérieurs recommandés pour les patients ayant subi une sternotomie, ni sur ce qu'ils peuvent faire à l'hôpital et en dehors de l'hôpital. En outre, les recommandations varient d'un hôpital à l'autre et d'un pays à l'autre [55-57, 66-75]. Afin d'économiser sur les coûts des soins de santé, les patients sont libérés le plus tôt possible, généralement après 5 à 7 jours, avec la responsabilité de leur propre rétablissement et de la cicatrisation de la plaie sternale. Il existe un contrôle limité de la rigueur avec laquelle les patients suivent les recommandations reçues à l'hôpital lorsqu'ils sont chez eux, et de la manière dont ils prennent soin de la plaie sternale.

Les techniques chirurgicales améliorées n'ont pas réduit le taux d'infections sternales, et plus de la moitié d'entre elles sont diagnostiquées après la sortie de l'hôpital [21, 23, 30-33]. Les patients continuent à avoir des problèmes pulmonaires et de douleur plusieurs mois ou années après une sternotomie [2-9, 13, 16-17, 19-20]. C'est pour toutes ces raisons que l'attention s'est déplacée vers la révision des méthodes préventives dans la période postopératoire, tant à l'hôpital qu'après la sortie.

Cette documentation est basée sur des analyses documentaires des complications après les procédures de sternotomie afin de clarifier s'il existe des preuves cliniques et une justification des coûts pour l'utilisation de supports thoraciques externes comme traitement d'appoint à l'hôpital et à domicile, et si le choix du support externe est important pour le résultat.

Contexte

Il n'existe pas de définitions ou de classifications mondialement acceptées pour les complications des plaies sternales, la douleur persistante ou le dysfonctionnement pulmonaire. Il est relativement récent que deux systèmes de classification ont été proposés pour l'infection profonde du sternum, la médiastinite, l'infection superficielle et la déhiscence stérile du sternum [25, 31]. Il n'existe pas de directives pratiques basées sur des preuves et acceptées au niveau mondial pour les soins postopératoires des patients ayant subi une sternotomie en général [46, 72-75], ou pour les patients présentant un dysfonctionnement pulmonaire postopératoire (DPP), et la fréquence des DPP n'est pas clairement documentée [12-13, 15-19]. L'absence de directives de pratique acceptées et de classifications pour ces complications majeures, complique une prévention efficace de celles-ci, et la comparaison des résultats d'une institution à l'autre est difficile.

Tableau 1. Coûts et incidence des complications après les procédures de sternotomie. Source : [14, 20-22, 24]
Complications après une sternotomieCoût supplémentaire par casIncidence 90 jours de suiviCoût supplémentaire approximatif pour 1000 cas
Infections des plaies sternales (DSWI) : 41 500 à 88 800 dollars 0,3 % à 7,3 0,1 million à 6,5 millions de dollars.
Complications pulmonaires : $ 28,700 8 % à 79 %. 2,3 millions à 22,7 millions de dollars
Douleur persistante : 4 500 à 7 700 dollars 11 % à 56 %. 0,5 à 4,3 millions de dollars
Un pontage aorto-corporel sans complications Coût moyen de 11 900 à 26 100 dollars

Un hôpital qui réalise 1000 cas de sternotomie par an comptera 38 patients souffrant d'une infection profonde de la plaie sternale (2,5 millions de dollars), 435 patients souffrant de complications pulmonaires postopératoires (12,5 millions de dollars) et 335 patients souffrant de douleurs chroniques (2 millions de dollars).

L'incidence des complications liées aux plaies sternales est inférieure à 10 % dans le suivi jusqu'à 90 jours après l'opération [25-28], tandis que les complications pulmonaires et la douleur persistante se produisent chez près de la moitié des patients [15-19]. Les complications pulmonaires sont plus coûteuses et coûtent au système de santé près de cinq fois plus cher que les douleurs persistantes ou les complications liées aux plaies sternales [13, 20-21].

Le tableau 1 montre les coûts et les incidences de ces 3 complications majeures après les procédures de sternotomie, et le coût total estimé par complication qu'un hôpital, qui effectue 1000 procédures annuelles de sternotomie, accumulerait. Les complications pulmonaires représentent le problème de soins de santé le plus important avec les coûts les plus élevés, suivies par les complications liées à la douleur et les infections sternales respectivement.

En mettant les données du tableau 1 en perspective, un hôpital qui réalise 1000 cas de sternotomie annuels aura 38 patients souffrant d'une infection profonde de la plaie sternale (2,5 millions de dollars), 435 patients souffrant de complications pulmonaires postopératoires (12,5 millions de dollars) et 335 patients souffrant de douleurs chroniques (2,0 millions de dollars).

LES INFECTIONS STERNALES

La cause de l'infection et de la déhiscence de la plaie de sternotomie médiane n'est pas entièrement comprise. On se demande si elle commence par une ostéomyélite du sternum, qui entraîne ensuite une séparation du sternum, ou si l'instabilité du sternum, suivie d'une rupture de la peau, entraîne l'infiltration de bactéries dans les couches plus profondes et se développe en infection de la plaie médiastinale [25].

Le tableau 2 résume les publications faisant état de l'incidence et de la mortalité des complications sternales. La plupart des études font état de l'incidence de l'infection sternale pendant le séjour à l'hôpital, ou 4 à 6 semaines après l'opération, ou il n'y a pas de suivi du tout après l'hospitalisation [32]. L'incidence des infections de plaies profondes du sternum (DSWI) varie de 0,3 % à 5 % pendant l'hospitalisation avec une morbidité comprise entre 14 % et 47 %, et avec une durée d'hospitalisation supplémentaire de 4 à 8 semaines. L'incidence de l'infection des plaies sternales profondes est passée à 7,3 % 90 jours après la sortie de l'hôpital. L'obésité a augmenté l'incidence de la CFA à 6,23% lorsque l'IMC était supérieur à 30, et la déhiscence sternale a augmenté à 6,46% [25-29, 32].

Les infections superficielles des plaies sternales (SWI) seraient de 0,5 à 8 % à l'hôpital, et augmenteraient jusqu'à 9 % après 90 jours. Vingt-cinq (25) % des cas de SWI et plus de 33 % des cas de DSWI ont été diagnostiqués entre 30 et 90 jours après l'opération, tandis que jusqu'à 50 % des SWI et 80 % des DSWI ont été diagnostiqués 90 jours après la sortie de l'hôpital [27, 32]. 

Le système de soins de santé a des coûts supplémentaires d'environ 45 000 dollars par patient atteint de DSWI, soit près de trois fois le coût d'une procédure normale sans complications (18 000 dollars) [22]. Certains auteurs signalent que le coût du traitement de la DSWI peut atteindre 88 800 $, contre 26 100 $ pour une procédure de pontage aorto-coronarien sans complications [23]. 

Tableau 2. Incidence et mortalité des complications sternales.
Publication de référencePostop. compl.Incidence des complications liées aux plaies sternalesMortalité
Rupprecht-Schmid [26] Revue de la littérature 2013 DSWI 0,6 % à 5 9 % à 29 %, 15 % avec une thérapie d'ACC
Singh et al [27] Revue de la littérature 2011 DSWI 1 % à 5 10 à 47 %.
SSWI 0,5 % à 8 0,5 % à 9
Losanoff et autres [28] Revue de la littérature 2002 DSWI 0,3 % à 5 14 et 47 %.
El Oakley-Wright [25] Revue de la littérature 1996 DSWI 0,4 à 5 %. 14 à 47 %.
Molina et al [29] 3158 patients 2004 DSWI 6,46% (obèse) IMC>30, 1,63% (non obèse) 38,4% (obèse), 0% (non-obèse)
Dehiscence BMI 30-34 4,59%, BMI>49 21,43
Eklund et al [30] 10713 patients 1990 - 1999 2004 DSWI 1,1 % PAC, 0,8 % Chirurgie valvulaire 9% dans un délai d'un an
BMI <25 0.5%, BMI 25-30 1.0%, BMI >30 1.8%
Jonkers et autres [32] 1885 patients 1996 - 1998 2003 DSWI 1,5% pendant l'hospitalisation, 4,6% 30 jours après, 7,3% 90 jours après 0,2% par opération, 2,6% 30 jours après, 3,4% 90 jours après
SSWI 4,7% pendant l'hospitalisation, 6,8% 30 jours après, 9,0% 90 jours après
Gaardlund et al [36] 9557 patients 1992-2000 DSWI 1.32% 19% de mortalité toutes causes confondues sur 90 jours
Déhiscence du sternum 68%
Baillot et al [37] 23499 patients 1992 - 2007 DSWI 1.1% 10.25%
Fowler et al [42] 331 429 patients 2002-2003 Base de données STS DSWI 3.51% 17.3%

Il existe un consensus sur les principaux facteurs de risque d'infection des plaies sternales, à savoir l'obésité, le diabète, l'ostéoporose, la taille des seins, la toux chronique, le tabagisme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l'immunosuppression et le pontage aorto-coronarien avec utilisation des artères mammaires internes (AMI) [25-28, 31, 36-42].

Les infections du sternum peuvent être évitées par une stricte adhésion à un protocole cohérent de technique aseptique préopératoire, une attention particulière à l'hémostase, une technique chirurgicale soigneuse avec un alignement précis du sternum et une fermeture stable du sternum [58-62]. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales pour renforcer la force latérale sur le sternum afin d'éviter tout mouvement excessif entre les deux moitiés du sternum. Il a été démontré qu'une fixation supplémentaire du sternum inférieur avec 8 fils, et pas seulement 5 ou 6, permettait de réduire les infections [58-62]. Le traitement des plaies par pression négative a été utilisé avec succès pour traiter les infections, ce qui a conduit certains chirurgiens à utiliser le traitement par pression négative comme méthode préventive [31, 63-64], mais l'impact financier doit être étudié.

LES COMPLICATIONS PULMONAIRES

Les complications pulmonaires postopératoires (PPC) sont complexes et mal comprises. La fréquence n'est pas clairement documentée, - l'incidence est signalée de 7 à 79 % (tableau 3). La douleur incisionnelle et le dysfonctionnement diaphragmatique réflexe entraînent des modifications du schéma respiratoire, de la mécanique pulmonaire, de la clairance des sécrétions et des échanges gazeux [16-17]. Trente (30) % à 50 % de tous les patients ayant subi une sternotomie présentent des symptômes cliniques de PPC, et un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est signalé chez 0,4 % à 2 % d'entre eux. La mortalité du SDRA est supérieure à 50 %.

Tableau 3. Incidence des complications pulmonaires après sternotomie.
Publication de référenceIncidence du dysfonctionnement pulmonaire postopératoire
Wynne et Botti 2004 [16] Revue de la littérature 8 - 79%
Duggan et Kavanagh. 2005 [17] Revue de la littérature 90% des patients anesthésiés développent une atélectasie
Renault et al. 2008 [19] Revue de la littérature Épanchement pleural 32 - 63%, Infection pulmonaire 3,5% - 10%
Shander et al. 2011 [20] Revue de la littérature 9,6 % (hors atélectasie) Modérée à grave dans 38 % des cas

Les PPC sont presque deux fois plus fréquentes que les complications cardiaques postopératoires (9,6 % contre 5,7 %), à l'exception des atélectasies qui apparaissent chez plus de 90 % des patients anesthésiés, en particulier dans les lobes inférieurs des poumons [17]. Il en résulte une durée de séjour (LOS) à l'hôpital plus de deux fois plus longue que pour les patients sans cette complication (22,7 jours contre 10,4 jours) [15-19]. Un récent sommet sur la sécurité des patients, consacré à la définition, aux interventions de réduction des risques et aux stratégies de prévention, a conclu que le fardeau clinique des CPP reste sous-estimé par rapport aux complications cardiaques [20].

La douleur incisionnelle et la réponse musculaire ont une influence sur deux mécanismes de défense pulmonaire : la toux et l'évacuation des sécrétions. Elle entraîne également un relâchement du diaphragme, qui, combiné à la perte de traction de la paroi thoracique et à la perte de la fonction musculaire intercostale, contribuerait à réduire la capacité fonctionnelle résiduelle (CRF) [17].

La capacité vitale (VC), essentielle pour une toux efficace, est réduite de 40 à 50 % après l'opération. Il est essentiel de contrecarrer l'effet de ces changements par une analgésie et une expansion pulmonaire active [18]. Un épanchement pleural a été constaté dans 32 à 63 % des cas le premier jour postopératoire et les infections pulmonaires se situent entre 3,5 et 10 %. La diminution de l'expansion des lobes pulmonaires inférieurs est due à une faible toux, une réduction de la mobilité et une fatigue musculaire combinées à des changements physiologiques respiratoires et diaphragmatiques qui entraînent une respiration superficielle et principalement thoracique [19].

Le coût des complications pulmonaires s'élève à 28 500 dollars en plus des coûts de l'intervention, qui sont de 12 000 dollars [21].

On pense que les facteurs de risque de complications pulmonaires et d'infections de plaies sternales sont les mêmes. En outre, le risque de développer des complications pulmonaires est lié à l'atélectasie causée par l'anesthésie, au dysfonctionnement du diaphragme, à l'incision médiane de sternotomie elle-même, à la douleur, à l'immobilité et à la position, à une toux inefficace, aux drains thoraciques, aux lésions neurologiques, à la dissection IMA, à la réponse inflammatoire au pontage cardio-pulmonaire (CPB), aux poumons non ventilés pendant le CPB, à la basse température centrale, au refroidissement topique pour la protection du myocarde et à la transfusion de produits sanguins [15-18].

L'amélioration de la respiration et l'augmentation de l'expansion des poumons permettent d'éviter des PPC comme l'atélectasie et la pneumonie. La réduction de la douleur et l'inhibition des réflexes des muscles respiratoires améliorent la respiration et optimisent la fonction pulmonaire postopératoire [17, 53]. Les exercices de respiration profonde avec ou sans résistance, la spirométrie d'incitation, la respiration intermittente en pression positive et la physiothérapie thoracique sont tout aussi efficaces, et le taux de restauration de la fonction pulmonaire n'est pas affecté par le type de thérapie [16-17, 19, 54]. L'intensité et la fréquence des séances peuvent être plus critiques que la forme de thérapie [55].

L'interaction entre la fonction pulmonaire postopératoire et la gestion de la douleur est mal comprise. Une douleur plus intense est liée à une fréquence accrue d'atélectasie, et une douleur mal contrôlée après l'opération entraîne un schéma respiratoire inefficace, obstrue la mobilité du patient et prolonge la récupération. Des stratégies visant à améliorer le contrôle de la douleur pourront être développées lorsque les caractéristiques de la douleur postopératoire et son influence sur la fonction pulmonaire seront mieux comprises [56-57].

La rééducation pulmonaire, comme l'entraînement des muscles respiratoires, la spirométrie d'incitation et la physiothérapie thoracique, est censée réduire le risque de PPC, et les exercices de respiration inspiratoire et expiratoire peuvent aider à prévenir l'atélectasie postopératoire [20].

UNE DOULEUR POSTOPÉRATOIRE PERSISTANTE

Tableau 4. Incidence de la douleur persistante après sternotomie
Publication de référenceIncidence de la douleur post-opératoire
Niraj et Rowbotham 2011 [13] Revue de littérature 30 - 55%
Carle et al. 2009 [2] 79 patients ayant subi un pontage coronarien 46%
Gjeilo et al. 2009 [3] 465 patients 11%
Kalso et al. 2001 [4] 720 patients ayant subi un pontage coronarien 28%, Modéré à grave dans 38% des cas
Ho et al. 2002 [5] 248 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien 25 %, 7 % interfèrent avec la vie quotidienne
Geissler-Aggestrup 2002 [6] 546 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien 21%
Meyerson et al. 2001 [7] 349 patients 28%
Bruce et al. 2001 [8] 1080 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien 18%
Eisenberg et al. 2001 [9] 387 patients ayant subi un pontage coronarien 56%, 72% ont interféré dans la vie quotidienne

La douleur a un effet négatif sur l'humeur, la réalisation des activités quotidiennes et la qualité de vie. De nombreux facteurs psychosociaux sont liés à la douleur persistante post-opératoire, tels que l'anxiété, la dépression, la catastrophe, la perception de la maladie, une mauvaise stratégie d'adaptation, un faible sentiment de contrôle, un soutien social et des attentes insuffisants [4-13]. L'impact économique du traitement de la douleur est important car il nécessite un traitement médical, complique le traitement d'autres affections et réduit la productivité des travailleurs. Le coût annuel de la douleur est plus élevé que le coût annuel des maladies cardiaques, du cancer et du diabète réunis. Une personne souffrant de douleur a des dépenses entre 4 516 et 7726 dollars, et ces dépenses sont plus élevées pour les femmes, les personnes âgées, les obèses, les diabétiques, les personnes souffrant d'asthme et les personnes en mauvaise santé [14].

Le tableau 4. indique l'incidence des douleurs postopératoires signalées. Entre 11 % et 56 % des patients ayant subi une sternotomie souffrent de douleurs postopératoires persistantes, un fait largement sous-estimé [1-9, 13]. Les facteurs de risque de la douleur persistante sont complexes et mal définis : L'obésité avec un IMC > 25, les patients plus jeunes, l'angine de poitrine préopératoire, la faible capacité d'adaptation, la chirurgie non élective, une nouvelle sternotomie peu après la première chirurgie, une douleur intense au troisième jour postopératoire, les patients de sexe féminin, les facteurs psychosociaux et des besoins analgésiques plus importants ont tous été observés comme facteurs de risque possibles [4, 8, 10, 13, 34-35].

Les patients hésitent à demander un soulagement de la douleur et le personnel de santé peut hésiter à donner aux patients des médicaments contre la douleur s'ils ne le demandent pas, ces deux réticences étant dues à la prudence face à la dépendance aux médicaments opioïdes [48]. Les patients doivent recevoir un soulagement optimal de la douleur pour éviter que la douleur incisionnelle et le dysfonctionnement diaphragmatique réflexe ne provoquent un dysfonctionnement pulmonaire postopératoire [18, 47].

La douleur interfère avec la respiration profonde, la toux, l'activité générale, la marche et l'humeur, qui sont autant de problèmes auxquels les patients doivent faire face après leur sortie [48, 50-52]. On a constaté que les patients souffrant d'un pontage aorto-coronarien présentent le taux le plus élevé de visites aux urgences après leur sortie (22,4 %), 6,1 % d'entre eux se sont rendus plusieurs fois aux urgences et 39 % ont été réadmis. Cela pourrait être le reflet d'une mauvaise coordination des soins et d'un suivi ambulatoire insuffisant [49].

Récupération postopératoire après une sternotomie

Les soins postopératoires sont une coordination entre les spécialités, et les patients de chaque spécialité reçoivent des instructions sur la manière de prendre soin de leur incision sternale, le régime alimentaire, les médicaments, le contrôle de la douleur et la manière de protéger le sternum lorsqu'ils toussent et font des exercices. Les instructions et les directives varient d'une institution à l'autre, d'un pays à l'autre, et peuvent même donner des conseils contradictoires [66-70, 75].

Les instructions et les lignes directrices varient d'une institution à l'autre, d'un pays à l'autre, et peuvent même donner des conseils contradictoires.

Une sternotomie cause des dommages importants aux tissus mous, à l'os sternal, à la paroi thoracique, aux régions antérieures et supérieures des bras et des épaules. La pratique d'exercices augmente le flux sanguin vers les zones endommagées, ce qui aide les tissus à se réparer. Si les bras, les épaules et la région thoracique ne sont pas exercés, des adhérences peuvent se développer et la musculature peut s'affaiblir, tout en intensifiant les problèmes ultérieurs de mauvaise posture et les difficultés à atteindre la force et l'amplitude de mouvement (ROM) antérieures. Un retard dans l'exécution des exercices de ROM des membres supérieurs peut entraîner une gêne accrue pour le patient pendant la période de récupération et prolonger le temps nécessaire pour atteindre une récupération complète [71].

Il n'existe pas de directives cliniques acceptées au niveau mondial pour les exercices de physiothérapie chez les patients dont le sternum est instable, et il n'y a pas de justification claire basée sur des preuves pour les exercices des membres supérieurs [74]. Les prescriptions d'exercices, couramment effectuées par les physiothérapeutes, font actuellement l'objet d'un examen minutieux, et sont critiquées pour être trop restrictives ou trop vagues, et pour ne pas prendre en compte les fonctions quotidiennes du patient à domicile. La recommandation commune de ne pas soulever plus de 5 livres signifie que seules 4 des 32 activités quotidiennes courantes sont autorisées. La force nécessaire pour ouvrir les portes des hôpitaux, les portières de voiture, le réfrigérateur, le micro-ondes ou pour soulever une cafetière dépasse les 5 livres. Les exercices de résistance et les programmes adaptés pour promouvoir une meilleure condition physique, une plus grande amplitude de mouvement, une plus grande force, une plus grande densité osseuse et une plus grande satisfaction et participation des patients sont de plus en plus préconisés [72-75]. Récemment, un algorithme pour les précautions sternales a été proposé, qui est spécifique au patient et se concentre sur la fonction et les caractéristiques du patient [75].

L'utilisation de supports thoraciques externes dans les soins préventifs

Il existe un intérêt accru pour évaluer le rôle préventif que les supports thoraciques externes peuvent jouer sur les complications postopératoires après les procédures de sternotomie. En 1998, Laurikka et ses collaborateurs[78] ont publié une étude prospective visant à évaluer l'efficacité d'un gilet gonflable pour soutenir la plaie de sternotomie au cours de la période suivant le pontage aorto-coronarien. L'utilisation du gilet a réduit de manière significative le score de douleur subjectif associé à la toux lors de la sternotomie, et la conclusion a été que le soulagement de la douleur peut améliorer l'efficacité de la toux et de la clairance bronchique dans la période postopératoire immédiate.

En 2003, Meisler [79] a évalué un harnais de soutien du sternum activé par le patient [HeartHugger] [87] chez des patients se plaignant de douleurs sternales sévères ou de signes d'instabilité du sternum. Tous les patients présentaient des facteurs de risque de complications liées à la sternotomie, par exemple un IMC > 25, des antécédents de troubles respiratoires, une ponction des artères mammaires internes et un diabète. Une réduction de la douleur lors de la toux a été notée chez 75% des patients.

En 2008, El-Ansary et ses collaborateurs (80) ont comparé trois dispositifs de soutien thoracique utilisés pour contrôler l'instabilité du sternum. L'écart sternal a été mesuré à l'aide d'ultrasons, et des mesures d'auto-évaluation du confort, de la douleur, de la sensation de soutien, de la facilité de mouvement des membres supérieurs et de la facilité de respiration ont été évaluées. Les trois dispositifs comparés étaient des bandes de sport, un liant de compression élastique et une attelle de fixation réglable [QualiBreath [88]]. Les auteurs ont constaté que [QualiBreath] était le plus efficace et qu'il permettait de combler l'écart sternal de 20 % par rapport à l'absence de soutien. Le dispositif [QualiBreath] a obtenu le meilleur score sur toutes les mesures, tant pour la séparation du sternum que pour les données d'auto-évaluation sur l'échelle visuelle analogique pour le confort, la douleur, le soutien, la facilité de respiration et le mouvement. Les auteurs ont conclu que le [QualiBreath] était utile dans la gestion des patients souffrant d'instabilité sternale car son utilisation a permis de réduire à la fois la séparation sternale et la douleur rapportée après un mouvement.

Gorlitzer et al. 2009 [81] ont évalué l'effet d'un gilet de soutien [Posthorax [89]] pour prévenir les complications des plaies du sternum après une sternotomie médiane chez 450 patients dans un essai prospectif randomisé, et ont montré une diminution significative de la CFA dans le groupe des utilisateurs du gilet. Aucune différence significative entre les groupes n'a été trouvée dans les complications superficielles des plaies du sternum, ni dans le score de douleur évalué avec l'échelle visuelle analogique. Un nombre significatif de patients (24%) ont refusé d'utiliser le gilet en raison d'un ajustement serré inconfortable et du glissement du gilet.

Dans une deuxième publication en 2010 [82], les auteurs ont inclus les résultats de deux autres hôpitaux avec un total de 1560 patients, qui ont été suivis jusqu'à 90 jours après l'opération pour le développement de déhiscences sternales ou d'infections de plaies. Une diminution significative de la DSWI et de la déhiscence a été confirmée dans le groupe des utilisateurs de gilets, alors qu'il n'y avait pas de différence significative dans les complications superficielles des plaies sternales. Le score de douleur n'a pas été évalué. Un nombre significatif de patients (28 %) ont refusé de porter le gilet Posthorax en raison d'un glissement et d'une gêne. La durée d'hospitalisation a été significativement plus courte dans le groupe avec gilet que dans le groupe sans gilet. Il n'y avait pas de différence dans le séjour en soins intensifs. Les auteurs ont constaté que 33 % des patients souffrant de complications liées à des plaies sternales se développaient dans les 90 jours suivant leur sortie.

Dans la 3ème mise à jour [83] en 2013, les auteurs ont inclus 2539 patients des 3 mêmes hôpitaux, et ont confirmé une diminution significative de la DSWI et de la déhiscence chez les patients portant le gilet sternal Posthorax. Aucun bénéfice n'a été observé dans le taux de complications des plaies superficielles. Le nombre de patients ayant refusé de porter le gilet représentait 31%. Sur l'ensemble des patients présentant des complications de plaies sternales, 34% se sont développés dans les 90 jours suivant leur sortie de l'hôpital.

La conclusion de ces trois études est que le gilet de soutien Posthorax est un complément précieux pour prévenir la CFA, mais ne montre aucune influence de la cicatrisation superficielle des plaies.

Celik et al. 2011[84] ont montré dans une étude rétrospective de patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), que le taux de déhiscence sternale est significativement plus élevé chez ces patients. Les auteurs ont ensuite évalué prospectivement si l'utilisation de la technique Robicsek pour la fermeture du sternum, combinée à l'utilisation du support de sternum Posthorax, pouvait réduire l'incidence de la déhiscence du sternum chez les patients atteints de BPCO. Le taux de déhiscence et de DSWI était significativement plus faible, et la durée d'hospitalisation plus courte. Il n'y avait pas de différence dans la survenue d'infections sternales superficielles et de déhiscences sternales isolées. Un nombre important de patients (18 %) ont refusé d'utiliser le Posthorax, principalement des femmes obèses. La conclusion a été que la combinaison de la procédure Robiscek et de l'utilisation du Posthorax pourrait réduire les complications des plaies sternales, et que différentes options de traitement sont nécessaires pour les patientes obèses.

En 2010, Klement et Hermann [85] ont présenté l'utilisation d'un gilet de compression traditionnel dans un rapport de cas concernant un cas grave de CFA, où une fermeture secondaire ne pouvait être effectuée qu'après 3 semaines de fermeture assistée par le vide (VAC). Le patient présentait des douleurs considérables liées à la respiration, une instabilité sternale palpable et des indications locales d'inflammation qui ont persisté pendant trois mois supplémentaires. Lorsqu'un support thoracique externe sous la forme d'un gilet de compression élastique personnalisé a été appliqué, l'intensité de la douleur subjective a diminué sur l'échelle visuelle analogique, et le besoin d'analgésiques opioïdes a été réduit. Le sternum a montré une stabilité palpatoire après un traitement conservateur de trois mois. 

Tableau 5. Évaluations des supports thoraciques externes
Publication de référenceDispositif de soutien externeConclusion de l'évaluation
Laurikka et al. 1998 [78] Gilet gonflable Réduction significative du score de douleur associée à la toux
Meisler P. 2003 (79) HeartHugger. Harnais de soutien sternal rigide et ouvert. Nécessite l'activation du patient pour fonctionner Réduction de la douleur associée à la toux chez les patients ayant un IMC>25, un dysfonctionnement respiratoire, un pontage aorto-coronarien avec utilisation de l'IMA et chez les patients diabétiques.
El-Ansary et al. 2008 [80] QualiBreath. Ajustable, circonférence de la poitrine, support élastique, combiné avec des poignées contre la toux activées par le patient Réduction de 20% de l'écart sternal chez les patients souffrant d'instabilité sternale ; score le plus élevé dans les mesures d'auto-évaluation du confort, de la sensation de soutien, de la facilité de mouvement des membres supérieurs, de la facilité de respiration et de la réduction de la douleur.
Gorlitzer et al. 2009 [81] Posthorax. Non-élastique, soutien circonférentiel de la poitrine Réduction significative des complications liées aux plaies sternales, 0,6% contre 4,9%.
Gorlitzer et al. 2010 [82] Posthorax. Non-élastique, soutien circonférentiel de la poitrine Réduction significative des complications liées aux plaies sternales, 0,6% contre 3,9%.
Gorlitzer et al. 2013 [83] Posthorax. Non-élastique, soutien circonférentiel de la poitrine Réduction significative des complications liées aux plaies sternales. 0,7% contre 1,5% pendant l'hospitalisation. 0,4 % contre 0,8 % dans les 90 jours.
Celik et al. 2011 [84] Posthorax. Non-élastique, soutien circonférentiel de la poitrine Réduction significative des complications des plaies sternales chez les patients atteints de BPCO grâce à l'utilisation de la technique de fermeture du sternum Robicsek combinée avec le Posthorax.
DSWI : 0%vs. 6,6%. Dehiscence : 1 % contre 11,5 %.
Klement et Hermann 2010 (85) Gilet de compression traditionnel Rapport sur un cas grave de CFA. Fermeture secondaire après 3 semaines de fermeture assistée par le vide. L'intensité de la douleur et l'utilisation d'analgésiques opioïdes ont diminué.
Tewarie et al. 2012 [86] Stern-E-Fix (SEF) Plaque sternale rigide combinée avec des bandes élastiques sur le pourtour de la poitrine Réduction significative des complications liées aux plaies sternales. 3,4% contre 9,5% en cumul. 2,1 % contre 1,6 % de complications superficielles. 1 % contre 1,9 % de CFA. 0,3 % contre 5,9 % Médiastinite à staphylocoque résistant à la méthilline (SARM).

En 2012, Tewarie et al. ont évalué un stabilisateur sternal externe, le Stern-E-Fix (SEF), dans une étude prospective et randomisée portant sur 750 patients de sexe masculin, et ont constaté que le dispositif SEF constituait une prévention efficace contre le développement de la déhiscence sternale et de l'infection sternale secondaire chez les patients à haut risque.

Le tableau 5 résume les résultats des évaluations des supports thoraciques externes.

Discussion

L'anatomie de la poitrine, du dos, des épaules et du cou est soumise à des contraintes considérables lorsque les moitiés du sternum sont rétractées pendant la procédure de sternotomie. Les patients peuvent ressentir diverses plaintes musculo-squelettiques et neurologiques à la suite de l'intervention. Les tissus mous de la plaie du sternum mettent environ 4 à 5 semaines à guérir, et l'os du sternum entre 6 et 8 semaines pour guérir correctement. Pendant cette période, seuls les fils en acier inoxydable permettent de conserver l'intégrité du thorax. Si l'os du sternum n'est pas stable, les tissus mous de la plaie du sternum peuvent ne pas être assez solides pour soutenir à eux seuls le sternum en cas de contrainte excessive. 

L'ajout d'un support thoracique externe pour aider à maintenir les deux moitiés du sternum ensemble depuis l'extérieur ne peut qu'augmenter les chances d'un alignement et d'une guérison optimale du sternum.

Pour économiser les coûts des soins de santé, les patients sont renvoyés chez eux le plus tôt possible, généralement entre le quatrième et le septième jour après l'opération. Les patients et leurs proches doivent être prêts à assumer la responsabilité de leur rétablissement complet et d'une saine cicatrisation de la plaie et du sternum. Le succès peut dépendre de la clarté des instructions qui leur ont été données, de leur compréhension totale des instructions et des outils dont ils disposent pour les aider dans leurs activités quotidiennes.

Diverses méthodes de renforcement de la fermeture interne du sternum ont été évaluées et décrites par de nombreux auteurs [58-62]. L'ajout d'un support thoracique externe pour aider à maintenir les deux moitiés du sternum ensemble depuis l'extérieur ne peut qu'augmenter les chances d'un alignement et d'une guérison optimale du sternum.

Les prestataires de soins de santé peuvent largement bénéficier d'une évaluation de leur pratique actuelle et de leur investissement dans les soins postopératoires, tant en ce qui concerne le contrôle des complications que des coûts. De nombreux hôpitaux fournissent aux patients des oreillers, appelés "oreillers cœur-poitrine" ou "oreillers contre la toux", dans le but d'aider les patients lorsqu'ils ont besoin de tousser ou d'éternuer, et de nombreuses organisations caritatives fournissent gratuitement de tels oreillers. Les oreillers ont souvent la forme d'un cœur ou d'un ours, ce qui contribue au confort des patients et donne l'impression que l'hôpital, ses médecins et ses infirmières se soucient de chaque patient et de son rétablissement. D'autres hôpitaux peuvent enrouler une petite couverture et l'attacher avec du ruban adhésif pour former une barre rectangulaire. Dans tous les cas, le patient est invité à prendre l'oreiller, l'ours ou la barre dans ses bras lorsqu'il a besoin de tousser ou d'éternuer. Le problème est que cela n'aidera les patients que pendant la toux ou l'éternuement, et seulement si les patients parviennent à l'attraper et à l'étreindre à temps. En outre, les patients pourraient faire plus de mal à leur sternum en tendant soudainement la main vers un oreiller ou un ours qui se trouverait quelque part dans la chambre, près ou sur le lit. 

De plus, les couvertures roulées, les oreillers en forme de cœur ou les ours peuvent présenter un risque d'infection de la plaie sternale. Ces objets ne sont pas attachés au patient, et ils peuvent entrer en contact avec de nombreuses sources potentielles d'infection, et il est presque certain qu'ils tomberont sur le sol à un moment donné. Cela peut introduire un risque d'infection au niveau de la plaie, lorsque les patients les étreignent et les pressent vers le sternum. Les patients continuent d'utiliser les oreillers ou l'ours après leur sortie de l'hôpital pendant une longue période et les ramènent chez eux et à l'extérieur. Des recherches sont nécessaires pour vérifier si ces coussins pourraient être un coupable potentiel de l'augmentation des infections sternales observées après la sortie de l'hôpital.

El-Ansary et al. 80] ont prouvé que l'attelle de fixation réglable [QualiBreath] permettait un soutien latéral efficace et constant du sternum tout en étant confortable, en réduisant la douleur, en offrant un soutien thoracique, en facilitant la respiration et les mouvements. Plusieurs auteurs ont depuis évalué l'utilisation de supports thoraciques externes comme outil supplémentaire pour améliorer la récupération après des procédures de sternotomie [81-85]. 

Une technique aseptique stricte, une attention particulière à l'hémostase, un alignement précis du sternum et une technique de fermeture renforcée du sternum diminuent le risque d'infections et de déhiscence du sternum [58-62]. L'ajout d'un support externe ferme sur la poitrine peut être un important traitement d'appoint pour stabiliser le sternum. QualiBreath a comblé l'écart entre les deux moitiés du sternum de 20 % chez les patients dont le sternum était instable [80], et les études impliquant le support externe Posthorax [81-83] ont montré une diminution significative de la DSWI et de la déhiscence, ce qui soutient davantage l'utilisation de dispositifs thoraciques externes. Bien que les auteurs du Posthorax n'aient pas fourni d'informations sur les techniques de fermeture du sternum utilisées, il est fort probable que les mêmes techniques aient été utilisées dans les groupes avec et sans gilet. Il est intéressant de noter que l'incidence de la CFA dans le groupe sans gilet a diminué au fil du temps dans les trois études, tandis que l'incidence de la CFA est restée au même niveau dans le groupe Posthorax (tableau 5). Ceci conduit à la spéculation selon laquelle l'attention portée aux techniques de fermeture du sternum que les études ont sans aucun doute provoquée, a eu un effet positif sur les précautions chirurgicales de fermeture du sternum.

Les scores de douleur n'ont été évalués que dans la première publication sur le Posthorax, et aucune différence n'a été constatée entre le groupe avec et sans gilet (81). Si un support thoracique n'offre pas de soulagement de la douleur aux patients, il sera difficile de garantir que les patients utilisent le dispositif à l'hôpital et continuent à l'utiliser pendant 6 à 8 semaines à domicile. Les études sur le Posthorax ont révélé qu'un nombre important de patients refusaient de l'utiliser en raison de l'inconfort et du glissement (24 %, 28 %, 31 %) [81-83], et l'évaluation des patients atteints de BPCO [84] a révélé que 18 % des patients refusaient d'utiliser le Posthorax. Comme jusqu'à 80 % des infections sternales sont découvertes après la sortie de l'hôpital, il est essentiel que les patients respectent l'utilisation d'un support thoracique externe, et il est essentiel qu'un tel dispositif soulage la douleur, soit confortable et facile à utiliser.

L'expérience du Posthorax montre qu'un support thoracique externe est une méthode complémentaire importante pour diminuer l'incidence de la CFA et de la déhiscence. L'évaluation du dispositif Stern-E-Fix [86] semble soutenir cette hypothèse, cependant, le groupe de non-utilisateurs comptait un nombre élevé significatif de patients atteints de diabète et d'insuffisance rénale, deux conditions considérées à haut risque de complications sternales postopératoires, ce qui aurait pu obscurcir les résultats.

Il est intéressant de noter que deux des publications concernant le Posthorax [81-83] et le dispositif Stern-E-Fix [86] font référence à l'utilisation d'un bandage élastique, d'un liant ou d'une attelle dans les groupes sans gilet, mais ne donnent pas d'autres détails, tels que le type et le degré d'élasticité, le degré de fermeture ou la largeur de ce dispositif. Certains hôpitaux appliquent des liants abdominaux élastiques sur le thorax, car ils sont couramment disponibles et utilisés en chirurgie générale. Cependant, les bandages abdominaux ou élastiques ne sont pas destinés aux patients ayant subi une sternotomie, et ils sont généralement trop larges et couvrent la partie supérieure de l'abdomen. L'élasticité de ces bandes est très variable, en fonction du type de matériau et des spécifications du fabricant de ces dispositifs. Même les matériaux les plus élastiques peuvent être étirés au point de ne plus rester élastiques, et les bandes abdominales doivent être très serrées sur la poitrine si elles doivent donner un soutien important autour de la poitrine. Comme la partie supérieure de l'abdomen est recouverte par des bandes abdominales, une telle fermeture gênerait la respiration et serait inconfortable. C'est pourquoi ces bandages sont généralement fermés de manière relativement lâche et n'ont que peu d'effet en tant que soutien externe du sternum.

Le support externe QualiBreath pour le sternum et la poitrine est constitué d'un matériau élastique ventilé, avec une élasticité définie de 100% avec une marge de +/-10%. Il est doté d'une fermeture velcro réglable sur le côté avant gauche, de bretelles réglables et de 2 barres intégrées de chaque côté du sternum qui font office de "poignées". Le matériau qui entoure la poitrine offre un soutien thoracique constant et ferme pour les muscles respiratoires et un appui latéral sur le sternum. La largeur de la bande encercle la partie inférieure, et la plus importante, du sternum [58 - 61] et laisse la partie supérieure de l'abdomen libre pour permettre la respiration abdominale avec engagement du muscle du diaphragme et expansion des lobes pulmonaires inférieurs, ce qui est important pour évacuer l'atélectasie et les sécrétions dans les zones pulmonaires inférieures.

Le soutien élastique mais ferme de toute la circonférence de la paroi thoracique, que QualiBreath apporte, complète les muscles respiratoires et aide à améliorer la clairance des bronches en raison du soulagement de la douleur que ce soutien apporte à la paroi thoracique [51, 58, 55, 78]. Le support QualiBreath offre une résistance à la pression intra-thoracique élevée lors de la toux et de l'éternuement, et donne aux patients la possibilité d'augmenter encore cette résistance en activant les poignées intégrées de la barre, ce qui donne plus de contrôle aux patients dans une situation de douleur accrue. En outre, la compression thoracique circonférentielle et le soutien latéral de la partie inférieure du sternum peuvent être augmentés en resserrant la fermeture de la bande. 

Le QualiBreath est le seul soutien thoracique externe à double fonction. Les dispositifs comme le Posthorax, le SEF ou les bandes de compression abdominale sont monofonctionnels et ne donnent pas aux patients la possibilité de bénéficier d'un soutien supplémentaire en cas de toux ou d'éternuement, ce qui signifie que ces dispositifs doivent être fermés de manière extrêmement serrée en permanence pour être efficaces pendant la toux. Le dispositif HeartHugger est lui aussi monofonctionnel, il est activé par le patient pour la toux et n'offre pas de soutien thoracique constant et circonférentiel. Le Posthorax est fabriqué en coton non élastique et comporte des coussinets "d'absorption des chocs" placés de chaque côté du sternum entre le patient et le gilet pour créer une pression antérieure-postérieure constante. Cependant, comme les patients ne toussent pas continuellement, une telle pression vers l'intérieur peut être très inconfortable et peut expliquer le nombre élevé de patients qui ont refusé d'utiliser le dispositif. La plaque en plastique du dispositif SEF est placée directement sur le sternum, et pourrait être inconfortable pour le patient. La plaque pourrait également frotter contre la plaie du sternum, si les bandages élastiques qui y sont attachés sont mal placés pendant les activités.

Le confort, le soulagement de la douleur, la facilité de respiration et les activités n'ont pas été abordés dans les évaluations des dispositifs Posthorax, SEF, HeartHugger et des gilets de compression. La conception et le fonctionnement d'un support thoracique externe doivent prendre en compte toutes les complications postopératoires majeures après une procédure de sternotomie : Infections sternales, déhiscence, douleur postopératoire et complications pulmonaires. S'attaquer à l'une de ces complications, et non aux autres, pourrait être contre-productif, compte tenu des implications financières de chaque complication individuelle (tableau 1).

Les complications pulmonaires (PPC) sont les complications les plus fréquentes et les plus coûteuses après les procédures de sternotomie. La douleur incisionnelle et le dysfonctionnement diaphragmatique, que l'on pense être responsables des PPC, peuvent empêcher les patients de faire des exercices respiratoires avec une expansion pulmonaire accrue, ce qui peut empêcher le développement de PPC. Étant donné que les techniques de respiration profonde avec ou sans résistance, la spirométrie incitative, la respiration intermittente en pression positive et la physiothérapie thoracique sont tout aussi efficaces, un support thoracique externe qui complète confortablement l'un de ces exercices et permet l'expansion des lobes pulmonaires inférieurs est une importante méthode d'appoint pour prévenir les complications pulmonaires et réduire les coûts.

Plus de 30 % des patients ayant subi une sternotomie souffrent de douleurs chroniques jusqu'à un an ou plus après l'opération. L'anxiété et d'autres facteurs psychosociaux sont des prédicteurs de douleurs persistantes, et peuvent être traités par une gestion optimale des analgésiques et une préparation éducative des patients avant l'opération. L'utilisation d'un dispositif de soutien thoracique externe et confortable comme méthode complémentaire pour le contrôle de la douleur peut avoir un effet psychologique positif important.

Bien que toutes les publications sur l'utilisation clinique d'une variété de supports thoraciques externes aient révélé des avantages significatifs, les supports thoraciques externes ne sont pas systématiquement inclus dans les soins postopératoires.

Le traitement d'une complication après son apparition est plus difficile et beaucoup plus coûteux que sa prévention. Bien que toutes les publications sur l'utilisation clinique d'une variété de supports thoraciques externes aient révélé des avantages significatifs, les supports thoraciques externes ne sont pas systématiquement inclus dans les soins postopératoires. Des préjugés et des doutes subsistent quant aux avantages qu'une prothèse thoracique externe peut apporter aux solutions chirurgicales dans les soins préventifs. Dans la publication en 2013 de la revue de Rupprecht et Schmid [26] sur les complications des plaies sternales, les auteurs discutent des méthodes permettant de réduire l'instabilité du sternum et les infections consécutives. Outre les options aseptiques et chirurgicales traditionnelles, ils ont abordé l'utilisation de supports thoraciques externes et ont souligné l'importance que ces gilets permettent une respiration normale et ils ont interdit la "sur-extension".

El-Ansary et al (80) sont les seuls auteurs à avoir évalué un dispositif de soutien thoracique externe pour des effets allant au-delà du sternum. Les auteurs ont inclus la réduction de la douleur, le confort pour le patient, la facilité de respiration et de mobilisation, et ont trouvé que le sternum et le support thoracique QualiBreath avaient les meilleurs résultats dans toutes les mesures, en plus de réduire la séparation sternale de 20% chez les patients souffrant d'instabilité sternale. Gorlitzer et ses collaborateurs (81) ont inclus le score de la douleur dans la première évaluation où le Posthorax a été comparé à un groupe sans gilet. Ils n'ont trouvé aucune différence entre les groupes, et n'ont pas inclus d'évaluation de la douleur dans les évaluations de suivi [82-83].

Le tableau 6 donne un aperçu des dispositifs de soutien thoracique externe, de leur matériau, du type de soutien thoracique circonférentiel et de leur fonction.

Tableau 6. Dispositifs externes de soutien de la poitrine.
Dispositif de soutien externe Matériel Soutien circonférentiel de la poitrine Fonction
QualiBreath Ventilé, élastique unidirectionnel, matériau en polyester/coton Sans latex Ajustable, ferme, Elasticité 100% +/-10% Double fonction : Assistance respiratoire constante, et poignées de toux activées par le patient
Posthorax Coton non élastique Non ajustable, ferme, non élastique Fonction unique : Soutien thoracique constant et passif
Stern-E-Fix (SEF) Plaque sternale en plastique rigide recouverte de silicone avec des bandes élastiques fixées pour le tour de poitrine Ajustable, élastique Fonction unique : Appui constant et passif sur le sternum
HeartHugger Rigide, bande de nylon avec poignées en plastique Pas de support constant et circonférentiel. Non-élastique. Fonction unique : Poignées de toux activées par le patient
Gilet de compression traditionnel Multidirectionnel, élastique Ajustable, élastique Fonction unique : Soutien respiratoire constant

Conclusion

La prévention des complications après les procédures de sternotomie reste un défi. La plupart des facteurs de risque sont connus pour les infections de plaies sternales, mais ne sont pas entièrement compris pour les complications pulmonaires et les douleurs postopératoires persistantes. L'incidence et les coûts des soins de santé pour les complications pulmonaires et la douleur postopératoire persistante sont plus élevés que l'incidence et les coûts des infections de plaies sternales postopératoires. Pourtant, les infections de plaies sternales font l'objet de la plus grande attention dans la littérature et dans la conception de nombreux dispositifs de soutien externe.

L'incidence des complications signalées au cours de la dernière décennie est stable, mais significative, et coûte au système de santé des sommes énormes. Les dispositifs externes de soutien thoracique sont maintenant de plus en plus utilisés comme méthode complémentaire pour aider à la cicatrisation du sternum par une approche non chirurgicale afin de réduire les complications postopératoires et les coûts de soins de santé qui y sont liés. 

Si un dispositif de soutien externe améliore la stabilité du sternum mais provoque une gêne, de la douleur et limite les activités, les avantages en termes de coût sont très probablement compensés par des complications et des médicaments à long terme.

Plusieurs dispositifs de soutien thoracique externes sont disponibles. La décision d'utiliser un dispositif spécifique doit être fondée sur la manière dont il peut améliorer l'ensemble du processus de rétablissement du patient à l'hôpital et en dehors de celui-ci, et inclure des évaluations de l'effet positif sur le fonctionnement du patient, le soulagement de la douleur, le confort, la facilité de respiration, la facilité d'activités et d'exercices, la stabilité sternale et la diminution des infections de plaies sternales. Si un dispositif de soutien externe améliore la stabilité du sternum mais provoque un inconfort, de la douleur et limite les activités, les avantages en termes de coûts sont très probablement compensés par des complications et des médicaments à long terme.

Actuellement, le support thoracique et sternal QualiBreath est le seul dispositif qui a été évalué pour un certain nombre d'exigences relatives aux dispositifs externes de soutien thoracique. Il a été démontré que QualiBreath diminue l'écart sternal chez les patients dont le sternum est instable, et améliore leur inconfort, leur douleur, la sensation de soutien, la facilité de respiration et leur capacité à fonctionner. Comparé à d'autres conceptions de support thoracique externe, QualiBreath a le plus grand potentiel pour garantir que les patients continueront à l'utiliser après leur sortie, avec pour résultat une diminution des infections de plaies sternales, de la douleur et des complications pulmonaires, et une meilleure expérience du séjour hospitalier global du patient. Des recherches et des études d'évaluation supplémentaires sur les supports thoraciques externes sont nécessaires pour prouver cette proposition.

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